Root cause analysis rca что это

Основными входными данными метода RCA являются все объективные данные об отказах или потерях. Данные об аналогичных отказах также могут быть рассмотрены в процессе анализа. Другими входными данными могут быть данные, полученные при проверке конкретных гипотез.

The pursuit of efficiency is a constant goal for business leaders. Recurring problems and inefficient processes waste resources, restrict ROI, and chip away at morale. But resolving those ingrained issues and improving those established systems can be tricky. Many managers try to jump right to easing the symptoms of a problem, but lasting change starts at the beginning.

Root cause analysis (RCA) is the key to effective change because it’s an actionable structure for thinking about the problem.

In this piece, you will learn:

Getting started with root cause analysis

RCA prevents recurring problems from occurring by helping businesses determine an issue’s underlying cause. RCA can also be used to make improvements to long-standing processes.

Root cause analysis is simple, but that doesn’t always mean it’s easy. Analyzing a big problem or improving an embedded process takes a lot of data and analysis, so you need the best tools available. Adobe Workfront is work management software that connects work to strategy and drives better collaboration to deliver measurable business outcomes.

Sign up for a free demoto see the Adobe Workfront in action or get a quick overview right here:

Метод RCA имеет много направлений применения:

Вы читаете перевод статьи “The 5 Whys Process We Use to Understand the Root of Any Problem”. Над переводом работали Федор Фоминых и Анастасия Свеженцева.

В Buffer для разбора сложных ситуаций применяют технику пяти почему. Однажды ребята поняли, что когда срываются планы, падают сервера, продуманные схемы дают сбой и даже запутываются провода – это все-таки нестандартные ситуации. Поэтому решили разбираться в ситуациях и вникать, что же на самом деле случилось.

Техника пяти почему (метод «5 почему») – это разбор внезапного события (проблемы) с помощью цепочки из пяти вопросов «почему?», с целью докопаться до корня или первопричины.

Интересуетесь свежими статьями по продуктовому дизайну (UX/UI)? 🚀

В этой статье мы нырнем в детали и изучим технику 5 почему. Я расскажу вам о том, как эта техника помогает распределенной команде Buffer работать с большей отдачей.

Анализ первопричины (Root cause analysis, RCA) или Анализ первопричины отказа (RCFA — Root Cause Failure Analysis) или Анализ потерь — структурированный пошаговый метод для нахождения реальной причины проблемы и реагирования на нее, а не только на ее симптомы. RCA — процедура установления и анализа причины проблемы. Это процесс, который помогает заинтересованным сторонам понять причины проблемы в достаточной степени, чтобы достигнуть ее полного разрешения.

Метод RCA используют для исследования потерь вследствие различных видов отказов, в то время как анализ потерь главным образом применяют для исследования финансовых или экономических потерь от внешних воздействующих факторов или катастроф. Метод RCA направлен на выявление первичных причин отказа без рассмотрения их внешних проявлений. Очевидно, что корректирующие действия не всегда эффективны и зачастую требуют их постоянного улучшения. Метод RCA обычно применяют для оценки основной составляющей потерь, однако его можно применять для анализа более общих потерь с целью выявления возможностей постоянного улучшения.

История рождения техники 5 почему

Технику придумали в Toyota Motor Corporation, там она стала ключевой в решении сложных ситуаций.

В 1950-х годах, Тайити Оно, архитектор производственной системы Toyota, создал книгу «Производственная система Toyota: за пределами крупномасштабного производства». В ней он раскрыл суть метода как «основу инженерного подхода Toyota.

Суть техники «5 почему» по Тайити Оно: если раскрутить с помощью последовательных 5 вопросов «почему» любую ситуацию, то можно докопаться до корня проблемы и её решение».

Тайити Оно примером призывал свою команду глубоко вникать в каждую проблему до тех пор, пока не найдется первопричина. «Наблюдайте за производственным цехом беспристрастно», —  настаивал Тайити. «Погружайтесь с помощью 5 «почему» в каждую ситуацию».

Вот наглядный пример того, как в Toyota применяют «5 почему» на производстве:

Сегодня метод активно применяют далеко за пределами Toyota, и особенно он популярен в среде бережливой разработки (Lean Development). В Buffer, многое подчерпнули от Эрика Райса в книге The Lean Startup — в этой книге-исследовании он проделал потрясающую работу по описанию «5 почему», также кратко о методе можно узнать из постов Five Whys и How to conduct a Five Whys root cause analysis.

RCA methods and approaches

Root cause analysis identifies contributing factors to a problem or event. Just as the overall RCA process is flexible, different methods and approaches to root cause analysis are common as well.

Some of these methods and techniques are also known as “tree” diagrams or analysis because they identify the root causes of a factor and list the possible corrective action. For example, change analysis is also referred to as “change tree analysis” because you can also use a tree diagram to illustrate the causes and effects of a change.

Root cause analysis resources

Определение реальной причины проблемы. Объяснение Root Cause Analysis (Анализ основной причины)

Что такое Root Cause Analysis (Анализ основной причины)? Описание

Root Cause Analysis (Анализ основной причины) (RCA) — структурированный пошаговый метод для нахождения реальной причины проблемы и реагирования на нее. А не только реагирования на ее симптомы. Root Cause Analysis (Анализ основной причины) — процедура установления и анализа причины проблемы. Это процесс, который помогает заинтересованным сторонам понять причины проблемы в достаточной степени, чтобы достигнуть ее полного разрешения.

Применение Root Cause Analysis (Анализ основной причины). Преимущества

Большинство проблемных ситуаций, возникающих в пределах организаций, имеют множественные подходы разрешения. Для этих различных подходов требуются различные уровни ресурсных расходов. Из-за восприниманной безотлагательности, которая существует в большей части этих ситуаций, присутствует тенденция выбирать решения, наиболее целесообразные с точки зрения быстроты реагирования на ситуацию.

При этом, тенденция состоит в том, чтобы реагировать на симптомы, а не лежащую в основе фундаментальную проблему, которая, в дейстивтельности, вызвала данную ситуацию (основная причина). Однако, выбирая этот быстрый подход для реагирования на симптомы, не исключается повторное возникновение проблемной ситуации. Затраты от этих скорых решений могут быть высокими с течением временени.

Цель Анализа основной причины в том, чтобы определить:

Основная причина является одним из ключевых факторов ситуации (условия). В виду того что на ситуацию (условие) обычно оказывает влияние много факторов (физические условия, человеческое поведение, поведение систем или процессы), как правило, существует несколько главных причин. Сравните: Cause and Effect Diagram (Диаграмма причины и следствия)

Стадии в Анализе основной причины. Процесс

Самый распространенный компонент вариантов метода RCA включает вопрос относительно того, что стало причиной возникновения текущей ситуации (условия) . тветы записываются. И после этого на каждого ответ снова и снова задается вопрос почему. RCA пытается определить составляющие факторы. Это позволяет анализировать все глубже, до тех пор пока не будет достигнута заданная цель по нахождению «фундаментальной» причины.

Определение главной причины подводит к следующей стадии: оценке лучшего метода изменения основной причины для улучшения текущего состояния. Это еще один процесс, общеизвестный как: корректирующее и предупредительное действие (corrective and preventive action). По мере определения основной причины, необходимо помнить о пересмотре каждой найденной причины и фактора для корректировки, в виду того что это также может предоставить возможность для значительных улучшений.

В то время как терминология RCA достаточно общая, в том смысле что существуют много различных вариантов методологии, она указывает на то, что к проблеме будет применен некоторый вид структурной методологии.

Ограничения Анализа основной причины. Недостатки

Чтобы не ограничиваться только лишь теорией — вот вам несколько примеров из истории Buffer, когда собрания «5 почему» были вызваны жизненной необходимостью.

Пример 1. Технический сбой в работе продукта во время нового витка масштабирования

Где-то в начале 2014 года у нас случился небольшой сбой в работе всей системы. Вот наглядный пример из практики «5 почему».

Разбираем в формате «5 почему»:

И корректирующие действия, которые дали следующее:

Перед нами пример из мира клиентов. Один из наших героев занялся решением клиентских проблем и провёл улучшенную технику «5 почему» и поделился своими размышлениями с командой.

Поиск точек улучшения процесса работы

Мои размышления о сложностях в Olark, когда я не смог оказать необходимой поддержки.

Почему общение было таким сложным?

К нам пришёл разочарованный клиент, у него были просто ужасные впечатления. Я начал говорить с ним излишне официально. Это обострило ситуацию.

Почему я начал так говорить?

Кто-то когда-то мне сказал, что если человек расстроен, то излишнее проявление радости с моей стороны он может принять как попытку проигнорировать его состояние.

Почему мой тон неправильным?

Пытаясь быть профессионалом, я фактически был бездушным куском льда.

Почему это не понравилось клиенту?

Он не увидел, что я готов понять его проблему, протянуть ему руку помощи и по-человечески его понять. (Хотя у меня была такая возможность).

Почему я не воспользовался этой возможностью?

Я думал только о решении технической стороны проблемы с которой он столкнулся.

Я многое получил изучая чужой опыт и лично участвуя в собраниях «5 почему». Это очень хорошая привычка — размышлять каждый раз, когда вам на голову падает что-то непредвиденное. И что ещё важно — уметь предпринимать необходимые шаги для предотвращения похожих ситуаций.

Визуализация применения техники «5 почему» с помощью диаграммы Исикавы

Диаграммы «рыбьих костей» или диаграммы Исикавы применяют для наглядной подачи  «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA).

С тех пор, как я познакомился с «5 почему» я намного чаще стал задавать себе этот вопрос.

Инструкция по применению техники «5 почему»

Buffer – это стартап, и мы давно практикуем «5 почему» в ситуациях, когда происходит что-то неожиданное, ну то есть довольно часто. У нас есть отдельная папка на Dropbox Paper, в которой содержится более 20 файлов с заметками и подсчетами (плюс какое-то количество документов не вошедших в папку). Наверное, единственное постоянное явление в жизни любого стартапа — это неожиданные «пожары».

Как мы пришли к технике «5 почему»? Однажды мы внимательно рассмотрели все команды и процессы внутри Buffer, начиная от разработки до маркетинга и доставки счастья и выяснили, что повторяется одна и та же история – в основе проблем находится либо технический фактор, либо человеческий фактор — а значит должен был быть метод, для система разбора и повышения качества работы. Такой метод мы нашли, он называется «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA) или техника «5 почему». Вот как объясняет Эрик Райс:

«5 почему» подразумевает проведение встречи сразу после решения проблемы, с которой столкнулась компания. Проблемы могут быть разными: ошибки разработки, нарушения в работе сайта, сбой маркетинговой программы или даже нарушения внутреннего расписания. Каждый раз, когда происходит что-то внезапное, мы можем быстро сделать разбор с помощью техники «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA)».

Важно отметить, что цель техники «5 почему» — не обвинять кого-то в чём-то, а определить первопричину неожиданных происшествий. К тому же, это помогает команде предупреждать появление новых проблем такого же рода (чтобы не повторялось ни с кем никогда).

Именно разработчики Buffer первыми начали применять «5 почему». Сунил Садасиван, наш бывший технический директор таким образом описал изменения, произошедшие в результате внедрения техники в наши рабочие процессы:

«Больше всего мне нравится то, что техника пяти почему помогает нам решать проблемы прямо на ходу, и вместе с этим, помогает предотвращать появление подобных проблем в будущем. Теперь мы не беспокоимся о проблемах-миражах и снизили страхи будущего. Я считаю, что любую внезапную проблему можно будет решить при помощи «5 почему» и извлечь из этого полезный урок. При помощи техники «5 почему» мы также определяем документацию и изменения в которых нуждается наш процесс».

Шаг 1. Пригласите всех, кто связан с данной проблемой

После возникновения проблемной ситуации, потушите пожары и соберите всех, кто был затронут возникшей ситуацией. Если у вас удалённая команда — подключайте Zoom.

Шаг 2. Собранию нужен мастер

Мастер ведет беседу, задает пять главных вопросов, распределяет ответственность между участниками группы. Остальные участники отвечают на вопросы и обсуждают их.

Исходя из опыта скажем, что ведущим может быть любой участник — тут не требуется специальное образование или квалификация. Совершенно не обязательно чтобы это был руководитель проекта или, например виновник происшествия. Ещё один лайфхак: ведущему полезно бывает вести какие-то заметки о ходе встречи (или попросить об этом кого-то из коллег).

Шаг 3. Спросите «почему?» пять раз

Пять вопросов «почему» позволяют раскрыть проблему как минимум на пяти уровнях! Звучит довольно просто, но на деле всё может оказаться немного сложнее. Здесь очень важно — максимально точно подобрать вопрос для первого «почему».

Во время проведения «5 почему» совершенно естественно и полезно пройти все возможные сценарии и охватить все доступные области. Это расширит объём необходимого к изучению материала и корректирующих действий. Получится своего рода «бережливый подход» и выбор нужного пути позволяет потратить на решение именно столько корректирующих действий, сколько этого требуется.

Приходится часто говорить себе, что выбирая единственный путь нужно лишь следовать ему. Если проблема возникнет снова, то мы выберем другой путь.

Мы вместе прорабатываем каждую из этих пяти причин и находим практические шаги, которые были или будут предприняты.

Шаг 4. Распределите ответственность между участниками группы

В конце нашего упражнения мы внимательно рассматриваем каждый вопрос-ответ и совместно разрабатываем пять корректирующих действий. Ответственность по каждому решению мастер возложит на соответствующих участников.

Шаг 5. Разошлите результаты всей команде по e-mail

Важно, чтобы кто-то из участников записывал всё обсуждение на самом простом и понятном языке, без какой-либо бюрократии. Далее, сохраняем файл в папку Paper, и важнейший этап — рассылаем результат всей команде по e-mail. Это важно сделать не только если ваша компания делает акцент на прозрачности (как это далает Buffer).

Важно, чтобы ваша команда находилась в курсе событий и шагов которые предпринимаются в результате прохождения «5 почему».

Эрик Райс объясняет важность такой рассылки:

«Смысл такой рассылки в том, что каждый член команды узнает не только о проблемах которые возникают у компании, но и о том, как эти проблемы решаются. При верном анализе люди смогут понять, почему ваша компания тратит время на предотвращение проблем, а не на новые фичи. Причём, если эти действия вызовут шквал негативных эмоций, то это тоже хорошие новости. Это значит, что вы вскрыли присутствие важной проблемы — либо у вас был некорректный анализ (и вам надо провести его заново) либо ваши сотрудники не понимают важности ваших действий. Выясните, в какой из этих ситуаций вы находитесь, и исправьте положение».

Соберите все вместе, и процесс будет выглядеть так:

Блок-схема разбора методом «5 почему»

What is root cause analysis?

Root cause analysis (RCA) is a systematic approach to identifying the core of a problem or inefficiency so you can identify the best way to solve it. It’s based on the idea that you can prevent recurring problems and improve existing processes when you identify and treat underlying causes instead of focusing on surface-level symptoms.

RCA is often used to solve problems and outline necessary preventive measures for situations like major and minor accidents, maintenance and manufacturing problems, medical mistakes, environmental releases, productivity issues, or everyday incidents caused by human error.

Tried-and-true RCA tools and techniques

There are many tried and trusted frameworks available to execute RCA. None of these methods are foolproof, but they provide a solid base for how to go about root problem investigation. Each method has its own list of benefits and shortfalls. Some methods are more suitable for different industries and types of problems.

Let’s look at the different forms of root cause analyses.

5 Why analysis

5 Whys is the original technique developed by Sakichi Toyoda for root cause analysis at Toyota factories. It is addressing everything with a ‘why’, just like a curious child. Keep asking ‘why’ until you’ve reached the root cause. You can continue this process until you reach a stage where there is no need to ask ‘why’ again. At that point, you should have reached the root cause of the problem.

As a rule of thumb, asking and finding answers to 5 subsequent ‘why’s’ should be more than enough to reveal the root cause of most problems. Hence the name ‘5 why’ analysis.

Benefits of the 5 Whys:

When to use the 5 Whys:

Fishbone diagram (a. Ishikawa diagram)

The Ishikawa method for root cause analysis emerged from quality control techniques employed in the Japanese shipbuilding industry by Kaoru Ishikawa. The shape of the resulting diagram looks like a fishbone, which is why it is called a fishbone diagram. This diagram is built on the idea that multiple factors can lead to a failure/event/effect.

The 5 M framework (shown above) from the Toyota Production System uses RCA with the Ishikawa method. The 5 Ms are:

The problem or fault is written down at the far right end, where the fish head would be. The cause of the problem is represented along the horizontal line. Further effects and their respective causes are written down along the fish bones representing each of the 5 Ms. This process continues until the team is convinced that the root cause is identified.

Benefits of the fishbone diagram:

When to use a fishbone diagram:

Failure mode and effects analysis (FMEA)

FMEA is a proactive approach to root cause analysis, preventing potential failures of a machine or system. It is a combination of , safety engineering, and quality control efforts. It tries to predict future failures and defects by analyzing past data.

A diverse cross-functional team is essential when using FMEA. You will need to clearly define and communicate the scope of the analysis to your team members. Each subsystem, design, and process is closely reviewed. The purpose, need, and function of each system are questioned. Potential failure modes are brainstormed. Failure of similar processes and products in the past can also be analyzed.

The potential effects and disruptions that could be caused by each of the identified failure modes are assessed and used to calculate its RPN.

If the failure mode has a higher RPN than a company is comfortable with, you can address this by changing one or more factors outlined in the image above.

Benefits of FMEA:

When to use the FMEA methodologies:

Fault tree analysis (FTA)

Fault tree analysis is a method for root cause analysis that uses boolean logic (using AND, OR, and NOT) to figure out the cause of failure. It was developed in Bell laboratories to evaluate an Inter Continental Ballistic Missile (ICBM) launch control system for the U.S Air force.

Fault tree analysis example. Six Sigma Study Guide

Fault tree analysis tries to map the logical relationships between faults and the subsystems of a machine. The fault you are analyzing is placed at the top of the chart. If two causes have a logical OR combination causing effect, they are combined with a logical OR operator. For example, if a machine can fail while in operation or while under maintenance, it is a logical OR relationship.

If two causes need to occur simultaneously for the fault to happen, it is represented with logical AND. For example, if a machine only fails when the operator pushes the wrong button AND relay fails to activate, it is a logical AND relationship. It is represented using the boolean AND symbol. In the image above, AND is the blue symbol, and OR is the purple symbol.

The fault tree created for a failure is analyzed for possible improvements and risk management. This is an effective tool to conduct RCA for automated machines and systems.

Benefits of using a fault tree analysis:

When to use a fault tree analysis:

Pareto charts

A Pareto chart indicates the frequency of defects and their cumulative effects. Italian economist Vilfredo Pareto recognized a common theme with almost all frequency distributions he could observe. There is a vast imbalance between the ratio of failures and the effects caused by them.

He proposed that in any system, 80% of the results (or failures) are caused by 20% of all potential reasons.

The principle is dubbed the Pareto principle (some know it as the 80-20 rule). This skew between cause and effect is evident in many different distributions, from wealth distribution among people to failures in a machine.

Paret chart for shirt defects. Source:

With the 80-20 principle in mind, you can use Pareto analysis to dig into failures and possible causes. To start, draw a bar graph that includes the frequency of faults and causes. With this graph, it’s easier to see the skew between causes and failures. Usually, you’ll see how a small percentage of factors cause the majority of faults.

Next, you’ll analyze the causes that contribute to the largest number of faults and take corrective action to eliminate the most common defects.

Benefits of using pareto charts:

When to use a pareto chart:

Pareto charts work great for determining the priority for taking up root cause analysis. According to the Pareto principle, eliminating 20% of the most common failure causes can result in reducing the overall number of malfunctions by 80%. Pareto charts will indicate the top failure causes to be further investigated and addressed, according to the criticality of the machine, the impact failure of a specific part, or a combination of the two.

Honorable mentions

Root cause analysis is very open-ended and has a lot of widely used tools in various industries. We covered the major ones in the sections above, but these systems also deserve some recognition. A few honorary mentions:

When to perform a root cause analysis

When you’re doing an RCA to determine the source of a fault, you’ll usually find 3 basic types of problems:

You can also do a root cause analysis if you want to drill down and find out exactly why a process or procedure is producing better-than-average results. By identifying the cause of a positive event, you could presumably replicate it and see those results elsewhere. Even if it’s time-intensive, one round of RCA can mean a lot of bang for your buck.

Keep in mind that RCA requires a significant investment of time, manpower, and money. And it will likely cause further disruption in the specific production line or the system you’re working on. So bearing that in mind, you don’t need to (and you shouldn’t) do RCA for every single fault.

Unfortunately, there is no cut-and-dry rule when to run an RCA and when not to. As the expert and the experienced professional, you’re generally the best person to determine whether or not to run a root cause analysis.

Persistent faults

If the same fault occurs over and over, it’s worth investigating. If the same defect is repeatedly happening, you can assume that it won’t be cleared simply by fixing the visible problem. There is an underlying reason for the recurring faults. These types of incidents need to be investigated with RCA.

Critical failure

To determine if a failure is critical, you can look at the cost to the plant or the total downtime due to the particular failure. When a critical failure occurs, it needs to be investigated to identify the root cause to help avoid this situation in the future. Explosions at an oil rig and airplane crashes are examples of critical failures that need to be investigated.

Failure impact

There are critical machines and critical subprocesses in any system. A failure of these types of machines will halt the entire operation because there may not be a backup or mitigation plan for that particular machine. In this case, how critical the machine is will determine whether or not to do RCA.

How to do root cause analysis

Define the problem or goal

The first step in RCA is defining the problem that needs to be solved or the improvement that needs to be made. A full and detailed understanding of the issue is crucial.

For example, an operations manager might notice that new product releases are frequently late. As that manager pulls together data and insights, they will be able to confidently report exactly how often product releases are behind schedule, providing a concrete description of the problem. They will also be able to discuss the issue as it relates to the business as a whole. Releases that are consistently late degrade customer experience and customer trust, increasing churn and impacting revenue negatively.

Brainstorm possible root causes

After identifying the problem, list all the possible issues or events that may have contributed to it. If you’re trying to improve a process for greater efficiency, detail every part of the current workflow. Don’t worry about validating root causes at first — brainstorm the longest list you can come up with.

Then, analyze the actual impact of each possible cause. You may need to do some additional research to rule out anything that looks like a cause but actually isn’t. Finally, prioritize the causes you have left. Identify which are having the greatest impact and which are minor.

Let’s revisit the operations manager dealing with late product releases. They may start with the team’s Kanban board or other product development process and brainstorm possible root causes at every stage. The ops manager might list possibilities like:

Devise solutions

Once you’ve identified and detailed the root cause of a problem — or the root cause that’s keeping a system or process underperforming — brainstorm possible solutions. Interviewing personnel from the relevant department is a great way to gather input and recommendations from people who are immersed in the work.

Implement solutions

Once you’ve designed and validated solutions, implement them strategically to make sure new processes and fixes don’t fall through the cracks. You may need to get buy-in from the team members who are close to the problem or support from executive leadership. If you’re working with a team, assign a point person or project manager to ensure implementation doesn’t slip through the cracks.

The operations manager in our example may assign one team member to start developing a better process for requesting feedback and another team member to oversee incoming reviews. The manager would need to set up recurring check-ins with those team members to make sure implementation is done well.

Monitor results

Depending on the solution implemented, your monitoring period may last weeks or months. Make adjustments if your proposed solutions aren’t working. If you’ve repeatedly made adjustments and the solutions haven’t worked, brainstorm and implement solutions to the other primary causes you’ve identified.

If the operations manager notices that feedback has not gotten quicker or that it hasn’t helped the team make product release deadlines, the manager can simply go back to the list of possible root causes from step two and start to develop solutions for another possible cause. If faster feedback loops result in more timely product releases, they may still decide to select another possible cause and improve the process even more.

FAQs

The best technique used in Root-Cause Analysis is The Ishikawa Fishbone Diagram. This is a robust method that will allow you to reach the core of a conclusion.

Name some of the Root-Cause Analysis tools.

Some of the Root-Cause Analysis tools are:

You can use any of these tools and generate desired results in no time.

How are you supposed to figure out the problem’s root cause?

These simple yet effective steps will enable you to reach a conclusion seamlessly.

Is RCA part of problem management?

To be honest, Root-Cause Analysis, or RCA, is a tool for problem management.

How can you prepare a Root-Cause Analysis document?

The why-why diagram is an important Root-Cause Analysis technique. It is used to learn about the root causes when there are a plethora of factors to consider.

Emeritus brings you the latest learning trends, in-demand skills, and research across the most sought-after professions. Discover the benefits of lifelong learning with us.

What Is its Purpose?

The primary purpose of Root-Cause Analysis revolves around pinpointing the causal factors. Check out some of the pointers stated below in this article:

Once you are done identifying the root cause, coming up with an effective, appropriate and efficient solution is your sole responsibility. You can consider applying RAC to deal with a wide range of problems, such as:

Root-Cause Analysis is used to analyze several activities, such as:

What are you waiting for? Take a step toward planning risk management strategies now!

Identify the Problem

This is the very first step of RCA or Root-Cause Analysis. Here, you will have to define the particular problem along with its effects on a specific system or organization. After you are done identifying the issue, you can pave your way toward the initial stage of the problem. Through this, you can learn about the exact reasons that are responsible for these issues.

Gather Essential Data

In order to gather data in an effortless manner, you can consider getting in touch with those individuals who are familiar with the problem. Since the co-workers possess first-hand knowledge, they will be able to offer more details elaborately. Their valuable input will enable you to identify the issue and find its possible solutions.

Analyze the Problem

You can use various RCA tools, such as the fishbone diagram and Pareto analysis, thus making the overall process extremely easy. Dealing with complicated issues and solving them has never been easier before. If you have some kinds of limitations in your workplace, these RCA tools will serve your purposes in the best possible manner.

Solve the Problem

By now, you will be able to gain extensive knowledge about the problem. This is where you will have to focus on solving the issue and prevent it from taking place all over again. While implementing the solutions might look like a real task, you can always seek the utmost assistance from your co-workers and colleagues.
Implementing Root-Cause Analysis in the interview process will help you to learn about the candidate’s skills. You will be able to gain knowledge about their problem-solving potential in the best possible manner.

The 3 Rs of Root Cause Analysis

No doubt you’ve heard these 3 Rs: “reduce, reuse, recycle” or maybe even “reading, writing, arithmetic.” But RCA also has its own system of 3 Rs: Recognize, Rectify, Replicate.

Recognize

The actual cause of a problem is not always apparent, and simple cosmetic fixes usually don’t do much to correct the underlying fault. Even though RCA can be an elaborate time-consuming exercise, we do it to pinpoint the actual cause so we can take that will eliminate future issues. As mentioned earlier, RCA can also be done to identify the reason for an unexpected positive outcome.

This first step is when you notice something’s not working quite right. The machine is leaking fluid, making a weird sound, or not running as productively as it usually does. This is when it’s time to put on your detective cap and find out what’s going on.

Rectify

Once you’ve recognized the root cause, it’s time to start a corrective course of action. If the root cause is addressed, the same problem should not be cropping up again. If the same problem reappears, it’s likely because the cause you identified was not actually the root cause.

In this case, you might have to go through the RCA process again to make sure that you get to the actual root cause.

For example, you notice the machine is leaking fluid, so you patch the hole in the metal. If you stop seeing fluid on the ground under the machine, you’ve solved the problem, and you’ve taken care of the root issue. But if a leak crops up again in a week, it’s time to run another RCA to find out if there are other holes in the metal or if gaskets are failing.

Replicate

Once you’ve identified and rectified the root cause, your next step is to ensure it will not happen again at any point during the process or system. Sometimes you’ll want to do an RCA to get to the bottom of an unexpectedly good outcome. In that case, you will test whether the same factors can be replicated in other scenarios and environments.

Suppose there were issues with faulty parts coming off the line, but you’ve since fixed the issue. The next step would be to replicate the problem to test whether you actually fixed the root issue.

In that case, you’d need to replicate what happened during this period to ensure that you got to the bottom of the issue.

RCA is about solving problems. But one of the most significant benefits for you is that being skilled at RCA makes you look good. When you’re good at what you do, you can get management on your side (which usually means an easier time getting the budget you need). And it can even make a big enough impression that it can change your career trajectory for the better. And we’ve got your back with our CMMS program. Limble has actually helped people get promotions because it makes them better at their jobs!

How to do a root cause analysis

RCA can be accomplished using many different tools and techniques. And even though those processes may look different, they all arrive at the same end goal: fixing the root cause of the issue.

Start with the obvious: What is the problem? By defining the problem, the symptoms, and what you can see happening, you set the scope and direction of the analysis.

Without a specific problem statement, it’s hard to create a path to a solution. A well-defined problem statement also helps determine the scale and scope of the potential solution to be implemented. When you’re writing your problem statement, keep these three pieces in mind:

Collect the data

Collect all available data related to the incident. Ask yourself, “What proof is there? How long has this problem existed? What is the impact of the problem?” Be sure to record any other data you think might help you determine the issue.

Take, for example, machine failure in a manufacturing plant. These are examples of types of information you’ll want to document.

Inspecting the machine in person also provides information that could be beneficial for root cause analysis. It will be easy for facilities that run to collate data quickly.

Map out the events

Establish a timeline of events. This will help you determine which factors among the data collected are worth investigating. RCA needs data points that potentially lead to the root cause. Putting events and data in chronological order helps to differentiate causal events from non-causal events.

From the data collected, you can identify correlations between various events, their timing, and other data collected. Remember that correlation does not mean causation

Questions to ask yourself when looking for correlations:

The next step is to map out a causal graph. These graphs are used to represent the relationship between events that happened and the data collected.

But it’s important to not stop investigating when you find a correlation between events. Correlation means there is a link between two events, but it doesn’t automatically mean that one event caused the other. That’s why it’s essential to continue your sleuthing until you find a causal relationship. Find out what event caused another event. This will help you find the actual root cause.

From the data collected, chronological sequencing, and clustering, we should be able to create a (or use one of the root cause analysis tools we discuss later). You can use this graph to represent the relationship between various events that occurred and the data collected. The different paths are given different probability weights. They can serve as a visual tool to track down the root cause.

Example of a causal graphAdam Kelleher on Medium

Solve the root of the problem

Once you’ve identified the root cause, you can quickly determine the best solution to fix it. You can then map it against the scope defined in your initial problem statement. If the solution works with your available resources, it can be implemented.

Fixing the root cause should eliminate the issues. If the symptoms occur again, it’s time to return to the drawing board and conduct RCA again.

Once the problem is solved, you will need to take proactive steps to ensure it doesn’t happen again. There can be multiple solutions applied to solve a single issue.

For example, the root cause could be the wear of a bearing, which happened much earlier than expected. In this case, the procedure has to be adjusted to change the bearing at an earlier time. Similar steps to avoid recurrence of fault can be changes in the maintenance schedule, different modes of maintenance, changes in design, different

The implemented solution will have to be in line with the available resources. So, if the root cause is pushing the machine too hard, the obvious answer is to shorten the machine run time. However, if the production schedule doesn’t allow for shortened runtimes, another solution might be scheduling more preventive maintenance

Процесс выполнения метода

После принятия решения о применении метода RCA формируют группу экспертов для проведения анализа и разработки рекомендаций. Специализация экспертов главным образом зависит от целей анализа и особенностей отказа.

Методы проведения анализа могут существенно различаться, однако основные этапы метода RCA аналогичны и включают:

Применяют следующие структурированные методы анализа:

Оценку причин часто начинают с исследования первоначально очевидных физических причин, далее изучают причины, связанные с человеческим фактором, и уже затем переходят к изучению скрытых причин управления или основных причин. Для того чтобы применение корректирующих действий было эффективным, вовлеченные стороны должны иметь возможность управлять выявленными в процессе анализа причинными факторами или устранить их.

Вывод и рекомендации

Правило или техника «5 почему» призвана помочь вам найти варианты корневых причин, сделать процесс крепче, что снизит или вовсе устранит повторяющиеся ошибки и сбои. Также вы можете применять технику для поиска точек роста и повышения продуктивности. А еще активнее стройте диаграммы Исикавы для визуализации штурма с командой. 👌